Bilan diagnostique

 Aujourd’hui, le diagnostic en psychiatrie reste basé sur l'approche catégorielle d’un système de classification des maladies mentale appelé le DSM-5. Ce système de classification utilise des critères opérationnels, à la fois d’inclusion et d’exclusion, basés sur la psychopathologie descriptive apparente plutôt que sur des interprétations concernant la cause présumée, qu’elle soit psychodynamique, sociale ou biologique. Cet outil peut évidemment avoir une certaine utilité en favorisant la communication entre les cliniciens et les chercheurs, mais peut aussi générer des insatisfactions, les diagnostics proposés reflétant mal la complexité de la maladie mentale.

La sortie du DSM-5 a de déclenché les passions. Actuellement, le procès est toujours essentiellement à charge. Dans la lignée des critiques formulées par Allen Frances, responsable du groupe de travail qui a participé à l’élaboration du DSM-IV, plusieurs psychiatres mettent en garde contre le risque d’une extension du domaine de la maladie mentale et d’une médicalisation de comportements normaux. Certains vont même plus loin en considérant que le DSM-5 - ainsi d’ailleurs que les progrès des neurosciences ou le développement de la psychopharmacologie - pourrait menacer l’identité du psychiatre. Le DSM-5 va jusqu’à cristalliser toutes les rancoeurs des opposants à une psychiatrie scientifique qualifiée de « biologisante » et ne laissant plus de place au sujet. Dans une pétition internationale anti-DSM-5 diffusée sur internet, on nous explique qu’ « on ne s’intéresse plus à l’homme en tant que sujet, au contexte social, aux conséquences de sa pathologie sur la famille, mais à l’homme neuronal cible des médicaments ».

Les critiques exprimées par Allen Frances sont pleinement justifiées, mais surtout terriblement stimulantes, passionnantes voire réjouissantes. Elles vont sans doute contribuer à faire évoluer le débat autour des systèmes de classification en psychiatrie. On le sait, l’homme a besoin de classifier les choses. En psychiatrie, la définition d’entités diagnostiques bien délimitées est en adéquation avec le modèle médical classique de classification des maladies. Pourtant, la complexité de notre spécialité avec ses dimensions biologiques, psychologiques et sociales rend cet exercice de classification particulièrement ardu. Cependant, soyons rassurés, l’imperfection des systèmes de classification tout comme le progrès des neurosciences n’ont heureusement pas fondamentalement changé notre pratique clinique et surtout pas modifié notre relation avec nos patients. Au contraire, les progrès réalisés dans le domaine de la psychologie, de la psychothérapie et de la psychopharmacologie ou des neurosciences ont

plutôt enrichi notre pratique dans le sens d’une prise en charge plus individualisée et, finalement, plus respectueuse du patient.

Dans le Manuel de Psychiatrie (JD Guelfi et F Rouillon), M.C Hardy –Baylé écrit ceci : « Toute discipline médicale pose son identité sur ses techniques de soins et son influence s’appuie sur l’importance de son arsenal thérapeutique et d’une bonne connaissance de l’usage qui doit en être fait. L’acte de naissance de la psychiatrie dans le champ de la médecine se confond ainsi avec ce qui l’inscrit dans sa mission : soigner ». Elle suggère le « passage d’approches théoriques de la clinique à une théorie de la pratique ». En psychiatrie, l’origine mystérieuse des troubles et l’incertitude diagnostique n’empêchent pas la mise en place d’un projet thérapeutique. Contrairement aux idées reçues, la psychiatrie est riche d’approches thérapeutiques multiples (des médicaments innovants aux mécanismes d’action complexes, des techniques psychothérapeutiques nombreuses et adaptées aux pathologies, de nouvelles techniques de stimulation) et efficaces pour la prise en charge de l’ensemble des troubles mentaux.

L’objectif du bilan diagnostique est de mieux définir le fonctionnement psychique du patient de manière à lui proposer un plan thérapeutique adapté. Dans cette perspective, le diagnostic peut évidemment avoir du sens mais n’est pas un élément indispensable dans la prise en charge de la personne en souffrance.

Ce bilan diagnostique est en général établi dans le cadre d’un travail en équipe faisant intervenir des psychiatres et des psychologues. On utilise des outils psychométriques ainsi que des techniques d’électrophysiologie pour compléter l’entretien clinique.


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