Prise en charge du mésusage de l'alcool avec dépendance par le médecin généraliste

 

Dor B (1), Paquet E (2), Orban T (3), Dubois AF (4), Schmets A (4), Pitchot W (5)

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Résumé : La prise en charge clinique du mésusage d’alcool avec dépendance par le médecin généraliste est décrite dans cet article. Il s’agit, d’abord, de déstigmati- ser ces patients et leur pathologie. La démarche diagnos- tique est précisée. L’approche thérapeutique est, d’abord, motivationnelle; elle prendra, ensuite, des allures péda- gogiques : il s’agit de coping. Les soins sont physiques et psychologiques. L’empathie, tout au long de la relation thérapeutique, est fondamentale et les techniques pour créer l’alliance thérapeutique sont décrites. Savoir référer au psychologue, faire appel au réseau, collaborer avec le psychiatre, conseiller l’entraide sont des initiatives néces- saires. La formation des médecins généralistes connaît de nouvelles opportunités : notamment, grâce à un certificat interuniversitaire d’alcoologie mis sur pied à la rentrée académique 2016-2017 à l’initiative de la Société Scienti- fique de Médecine Générale (SSMG) et de trois universi- tés francophones (UCL, ULB et ULiège). On peut espérer que ces nouvelles pratiques cliniques, valorisantes pour lemédecin généraliste, contribueront à réduire le « treatment gap » dans la prise en charge du mésusage d’alcool avecdépendance, un véritable défi de santé publique.

Mots-clés : Alcoolodépendance - Soins primaires - Psychothérapie

Alcohol dependence in primary care : a clinical approach by the GP

Summary : Clinical care to patients with alcohol dependence by GP’s is described in this article. First, we have to destigmatize these patients and their illness. Dia- gnosis approach is specified. Therapeutic approach is first a motivational approach; subsequently it’s like pedagogy : it’s coping. Care is both physical and psychological. Empa- thy all along therapeutic relationship is a priority and how establishing a therapeutic alliance is described. A psychia- trist, a psychologist, a care network, self-help associations have also to be called on when needed. Physicians educa- tion creates new opportunities since 2016-2017 : in parti- cular SSMG (Scientific Society of Primary Care) and three Belgian universities (UCL, ULB and ULiège) introduceda special study program called « certificat interuniversi-taire d’alcoologie ». Let’s hope this new clinical rewardingapproach for GP’s contribute to reduce the treatment gap as far as clinical care of patients with alcohol dependence is concerned.

Keywords : Alcohol dependence - Primary care - Psychotherapy

Introduction

Le mésusage de l’alcool avec dépendance (Société Française d’Alcoologie) ou le trouble de l’usage d’alcool de grade modéré à sévère (DSM-5) est une situation clinique très fréquente en soins primaires. C’est particulièrement le cas à la consultation du médecin généraliste, pour autant que celui-ci puisse faire fi de son propre déni, qu’il ne redoute pas celui de son patient ou ne soit pas confronté à celui de la famille dupatient. Le « treatment gap » pour cette patholo- gie (fossé entre le nombre de patients atteints d’une pathologie et le nombre de patients effec- tivement traités) est majeur : seulement 15 % des patients atteints de ce trouble sont diagnos- tiqués; la moitié d’entre eux sont pris en charge; 85 % resteront donc totalement hors du circuit desoins. Les écueils pour réduire ce « fossé » sont

(1) Médecin généraliste, Alcoologie, Cabinet de Méde- cine générale et Alcoologie, Liège, Belgique.
(2) Médecin généraliste, Alcoologie, C.H.S. L’Accueil, Lierneux, Belgique.

(3) Médecin généraliste, Alcoologie, Cabinet de Méde- cine générale et Alcoologie, Uccle, Belgique.
(4) Psychologue, Psy Pluriel, Liège, Belgique.
(5) Psychiatre, Service de Psychiatrie et de Psycholo- gie Médicale, CHU Liège, Belgique.

nombreux : ces patients sont parfois désinhibés (atteinte frontale), déprimés, certains portent la honte jusqu’au silence et au retrait social, beau- coup ont une faible estime d’eux-mêmes jusqu’à ne plus craindre la mort. Le déni résulte parfois plus de troubles cognitifs induits que d’un méca- nisme de défense. Ces patients sont très sen- sibles au rejet, comprennent mal les émotions des autres ainsi que leurs propres émotions. Ils seraient non-demandeurs de soins. Le médecin généraliste sera parfois amené à être consulté par ces patients entre la vaccination d’un enfant et une consultation d’un senior. La stigmatisation de ces patients reste bien réelle; en témoigne notre vocabulaire pour les dénommer : despatients « alcooliques ». Parlons-nous encore de « tuberculeux » ou de « syphilitiques » ? Les patients « déments » se voient dorénavant plus respectueusement nommés « patients atteints de troubles cognitifs ».

L’alcoologie clinique doit connaître sa propremétamorphose : parlons de « trouble de l’usage d’alcool». Précisons les notions de consom- mation à risque, de consommation excessive, d’usage avec dépendance. Soigner nos patients alcoolodépendants, cela n’est pas mobiliser leur« volonté »; c’est créer un lien de nature empa- thique qui donnera naissance à une approche clinique où nous allons susciter ou augmenter la« motivation » de nos patients, leur apprendre àrefuser des sollicitations, leur apprendre à gérer

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leurs émotions : cette alcoologie clinique a des allures de pédagogie. Laissons définitivement de côté la question de la volonté. Sous ces conditions, l’alcoologie clinique peut s’avérerefficace; l’adage « qui a bu, boira » témoigne dustigma. Cette clinique devient alors une pratique valorisante pour le soignant.

Depuis la rentrée académique 2016-2017, à l’initiative de la Société Scientifique de Méde- cine Générale (SSMG) et de trois universités francophones (ULiège, UCL, ULB), un certifi- cat interuniversitaire d’alcoologie a été mis en place qui contribuera à une meilleure forma- tion des soignants, notamment des médecins généralistes. Nous décrirons, dans cet article, nos pratiques cliniques : celles de tout méde- cin généraliste et celles du médecin généraliste alcoologue : le médecin généraliste, souvent limité par le temps, trouvera néanmoins denombreux « outils » cliniques dans la pratique dumédecin généraliste alcoologue. Ces pratiquesse « recoupent ».

Le mésusage de l’alcool avec dépendance : fréquence en médecine générale

Selon le dernier rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS 2018), le mésusage d’alcool avec dépendance touche, en Belgique, 6,3 % des hommes et 2,3 % des femmes; 15 % seulement sont diagnostiqués et 8 % sont effec- tivement traités.

Un diagnostic clinique ? Diagnostic avec le DSM-5 ?

Selon Fouquet, le mésusage d’alcool avec dépendance se définit comme la perte de la maîtrise de la consommation, comme la perte de la liberté de s’abstenir de consommer : on observe un désir souvent puissant, parfois com- pulsif, de consommer, la perte de contrôle de la consommation ou la poursuite de la consomma- tion dans des situations dangereuses. On peut retrouver des complications somatiques, psy- chiques ou sociales de la consommation; toute- fois, la dépendance à l’alcool ne se définit pas par rapport à un seuil ou à une fréquence de consommation, ni par l’existence de dommages induits qui sont, néanmoins, souvent associés.

Le DSM-5 propose, quant à lui, un diagnostic à 11 critères. Ces critères sont : le désir per- sistant de consommer, la perte de contrôle de la consommation, le temps passé à consom- mer, la tolérance au produit, l’existence d’un

syndrome de sevrage, l’abandon des activités habituelles en relation avec le temps passé à consommer, la poursuite de la consommation malgré les conséquences physiques de celle-ci, l’incapacité à remplir des obligations majeures et la mise en situations dangereuses en raison de la consommation, la consommation répétée malgré les problèmes sociaux qu’elle entraîne,l’existence de « craving » (désir impérieux deconsommer). Ces critères, selon leur présence ou non, permettent de définir trois niveaux de sévérité : faible (au moins 2 critères présents sur 11), modéré (au moins 4) et sévère (au moins 6), rendant compte d’un gradient de sévérité du mésusage et pouvant influencer la prise de décision en fonction d’un objectif de consomma- tion (abstinence ou consommation contrôlée).

Etablir le lien thérapeutique « ça passe ou ça casse »

Pour le patient, aborder son alcoolodépen- dance est une démarche très difficile. Lui qui se croyait tout puissant par rapport à la bois- son, le voilà demandeur d’aide. Consulter, c’est admettre avoir un sérieux problème. C’est aussi avoir admis qu’on ne s’en sort pas seul. C’est évoquer ses consommations (parfois cachées)et parler avec son médecin de cette « toxicoma-nie » à l’alcool, puisque c’est bien de cela qu’ils’agit. C’est dépasser le stigma social et une auto-stigmatisation. Créer le lien devra être le premier souci du médecin consulté. Le soignant dispose du temps de cette première consultation (30 minutes dans notre pratique clinique) pour« toucher » son patient, lui apparaître commeun interlocuteur possible puis privilégié, avecqui il pourra aborder ses « secrets » et, notam- ment, cette consommation qui occupe de plus en plus de place dans son univers quotidien et sa vie psychique. Parler d’addiction à l’alcool, c’est aborder son cortège de symptômes : pertede contrôle (« je ne sais pas m’arrêter »), impul- sivité, obsession, perte de la liberté de ne pasboire (parole d’un patient en manque : « Je suis comme un vampire qui n’a pas son sang »).

Comment fonder cette alliance thérapeu-tique ? En manifestant notre empathie aupatient, par la parole et le non-verbal. En actant qu’il s’agit d’une consultation pour faire un pre- mier bilan de ce problème d’alcool, tout en pré- cisant explicitement que, bien sûr, il n’y a, dans ce type de consultation, pas la moindre place pour quelque forme de jugement que ce soit. En stipulant qu’il ne s’agit pas non plus, pour nous soignants, de prendre parti dans un problème

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de famille. En précisant que le pronostic est bon, dès lors que le processus thérapeutique est bien en place et que le patient est décidé à être l’acteur principal de son rétablissement. En explicitant que ce processus de soins est plus simple qu’il n’y paraît. Il est en partie de nature pédagogique : par exemple, apprendre à refu- ser des sollicitations, apprendre à connaître ses propres émotions et à les gérer. En précisant que nous sommes ouverts à plusieurs options de soins : soit le choix de ne plus boire du tout, ou alors un programme de consommation modé- rée, tout en en précisant les contours et balises. En rappelant que le programme de soins ne peut déboucher que sur une augmentation de la qualité de la vie. Cette première consultation laisse la parole tant au patient qu’au médecin, iln’y aura pas de « blanc ». Si le patient trouve dif- ficilement sa parole, nous soignants préciserons les notions ci-dessus. A l’issue de cette première consultation, les dés sont probablement jetés.

Une première consultation pour trouble de l’usage d’alcool : le patient avec son propre médecin généraliste

Il va sans dire que la démarche d’un patient présentant un mésusage d’alcool de venir en consultation parler de sa problématique n’est pas la plus fréquente; certains changements négatifs sur le plan physique et/ou psychologique, des anomalies biologiques (mais les tests de labora- toire ne sont ni sensibles, ni spécifiques pour un diagnostic de mésusage d’alcool), une inquié- tude exprimée par l’entourage peuvent alerter. Il est donc important que le médecin généra- liste puisse repérer le mésusage d’alcool. Pour cela, la question de la consommation d’alcool(«buvez-vous de la bière, du vin, de l’alcool?») est fondamentale et doit être posée. A qui ? Abor- der la question de l’alcool à chaque consultation est illusoire, mais l’aborder avec chacun de nos patients, dans une optique d’être systématique, l’est beaucoup moins. En pratique, on posera cette question devant toute situation particulière ou à risque : lors d’une première consultation (comme on pose la question du tabac), à des patients appartenant à certaines catégories à haut risque de boire en excès (adolescents, adultes dans la tranche d’âge de 45 à 64 ans, fumeurs, personnes travaillant dans l’Horeca). On la posera évidemment à des patients pré- sentant des symptômes, des signes cliniques, des tests de laboratoires altérés ou encore des pathologies pouvant être liées à une consom- mation inadéquate d’alcool (hypertension arté-

rielle, arythmie cardiaque, dyspepsie, troubles hépatiques, dépression, anxiété, troubles du sommeil, traumatisme à répétition, etc.). La question a tout son sens auprès des patients souffrant de maladies chroniques ne réagissant pas au traitement (hypertension, dépression, cardiopathie, troubles gastrointestinaux, dou- leurs chroniques, diabète, etc.) et auprès des patients se trouvant dans des situations à risque élevé (femmes enceintes ou avec désir de l’être, risque professionnel, comorbidités, troubles psychiatriques, âge avancé). Enfin, les patients concernés par la prescription d’un médicament connu pour interagir avec l’alcool (antidépres- seurs, benzodiazépines, antalgiques d’action centrale, antihistaminiques, myorelaxants, anti- biotiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, warfarine, etc.) feront aussi l’objet de notre sol- licitude.

Une fois le mésusage d’alcool repéré, il convient de l’évaluer, en s’aidant de la notion de l’unité d’alcool, ou verre standard (environ 10 g d’alcool), de la consommation déclarée d’alcool (non seulement la quantité consommée, mais aussi la fréquence de la consommation) et de certains outils tels que les questionnaires FACE, AUDIT, AUDIT-C, qui peuvent aider le praticien à aborder plus en avant la question de l’alcool. Les attitudes du praticien seront adaptées en fonction du type de mésusage : à risque ou nocif (où l’objectif est de revenir vers une consom- mation à moindre risque), ou alors le mésusage d’alcool avec dépendance dont on essaiera de rechercher les répercussions somatiques, psy- chologiques et sociales, et dont on tentera de grader la sévérité. On adoptera, vis-à-vis du patient, une attitude empathique, dépourvue de jugement, mais professionnelle; on déterminera, avec lui, quelles sont ses attentes, en l’assu- rant qu’in fine, c’est lui l’acteur des soins. On lui proposera de remplir un calendrier de consom- mation (quantité consommée, fréquence de consommation, activités, affects, etc.) et de se revoir à court terme pour en discuter.

Une première consultation pour trouble de l’usage de l’alcool avec dépendance chez un médecin généraliste alcoologue

Le but de la consultation est ici clair : mise au point d’un trouble de l’usage de l’alcool en vue d’une prise en charge. Après avoir établi une alliance thérapeutique, le médecin géné- raliste alcoologue recueillera des données de base essentielles, c’est-à-dire les données de

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consommation elles-mêmes (CDA : Consom- mation Déclarée d’Alcool) (supra). Le patient sera invité à compléter un inventaire hebdo- madaire en vue d’une seconde consultation. Si les quantités bues ne définissent ni la dépen- dance, ni la gravité de cette dépendance, elles en constituent un des éléments. La consomma-tion est-elle cachée ? Y a-t-il des « trous noirs »? Y a-t-il prise d’autres substances ? Le patient identifie-t-il l’effet psychoactif recherché ? Si lepatient avance la convivialité comme principal pattern de consommation, sachons lui montrer que, de fait, c’est avant tout l’effet psychoactif qu’il recherche. Il est plus facile d’afficher que l’on est épicurien ou très sociable que d’aborder la réalité : l’alcool, au fur et à mesure que la dépendance s’ancre, devient un cache-misère,un euphorisant, une façon de « s’absenter » desréalités. Un entretien bien mené fera plus ou moins rapidement admettre au patient qu’il boit pour les effets et que c’est bien là le souci. On abordera les antécédents de prise en charge pour le trouble d’usage d’alcool. Ces antécé- dents peuvent être lourds, mais parfois aussi vierges. On fera préciser profession, études et formation. Il faut s’enquérir des antécédents de by-pass gastrique : de nombreux troubles de l’usage de l’alcool sont associés à cette chirur- gie bariatrique.

On abordera brièvement le sujet de la famille.Y-a-t-il une compagne/un compagnon ? Depuis quand ? Y a-t-il des enfants ? Les âges de ceux-ci ? Y a-t-il des répercussions familiales ouconjugales du mésusage d’alcool. Si le patientlaisse entendre que « tout va bien » ou émet des propos tels que « je ne suis jamais violent », sachons glisser « avec votre consommation,telle que vous l’avez décrite, n’êtes-vous pascomme le grand absent de la famille ? N’est-ce pas là un vrai problème ?». On pourra deman- der au patient, par quelques mots (moins de dix !), d’évoquer ses parents; ces quelques mots en disent souvent long, suffisamment pour un premier entretien.

On demandera au patient de communiquer ses attentes. On précisera notre offre de soins :il existe donc des plans de soins « 0 » (absti-nence) et des plans « consommation modérée ».Consommation modérée avec ses balises : balises OMS (< 14 verres/semaine pour une femme et < 21 verres/semaine pour un homme); ou balises du Conseil supérieur de la Santé : ne pas dépasser 10 U/semaine; ne pas consommer seul, ni dans un état thymique négatif. Si le plan« 0 » effraie par la notion « à vie », sachons évo-quer un plan « 0 » de « plusieurs mois», pendantlequel la prise en charge se mettra en place.

Cette première consultation de 30 à 45minutes se clôture avec un « devoir » à domicile pour le patient : réfléchir au choix du « 0 » ou du très peu. Si le choix est « 0 » : à l’hôpital ou à la maison ? Un second rendez-vous sera proposédans les 7 à 14 jours. Voilà notre méthode de travail en consultation.

Suivi par le médecin généraliste du trouble de l’usage de l’alcool

A court terme, c’est-à-dire environ 1 semaine après la première consultation, le médecin et son patient se reverront pour finaliser le bilan entamé et pour ouvrir des perspectives et des objectifs de traitement auxquels le patient pourra réfléchir. Permettant un accompagne- ment de longue durée, le médecin généraliste est la première personne ressource, tant pour le patient que pour son entourage. Il devra être capable d’une intervention psychosociale, axée sur le renforcement de la motivation au chan- gement, sur le renforcement du soutien de l’en- tourage. Il facilitera le recours aux mouvements d’entraide ou l’observance du traitement phar- macologique. Le médecin généraliste accompa- gnera ses patients ne souhaitant pas s’engager dans l’abstinence, mais souhaitant réduire leur consommation. Il assurera la prévention d’un syndrome de sevrage. Il veillera au maintien de l’abstinence et à la prévention de la rechute. Il est important que le médecin généraliste se sente à l’aise dans le cadre de cette approche de ce type de prise en charge; il ne doit pas hésiter à s’appuyer sur un réseau - par exemple http://www.reseaualcool.be - et s’y référer.

Suivi par le médecin généraliste alcoologue du trouble de l’usage de l’alcool avec dépendance

La seconde consultation commencera en demandant au patient de préciser son choix : avez-vous pu réfléchir au cap que vous voulez donner à la suite de nos consultations : un plan« 0 » ? Un plan « consommation modérée » ?On rappellera ce qu’est vraiment chaque plan. On rappellera aussi que, quel que soit le planchoisi, « 0 » ou se modérer, il faudra changersa vie. On précisera que ces plans feront l’ob- jet de pédagogie de notre part et d’apprentis- sage pour le patient : par exemple, apprendre à refuser des sollicitations sociales, apprendre

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à se mettre à l’écoute de soi, en identifiant ainsi les états émotifs difficiles à gérer (qui, de fait, se géraient avec l’alcool), mettre en place des alternatives valorisantes et non frustrantes. Le patient pourra, ainsi, acquérir toute une série de compétences lui permettant de respecter le cap choisi.

Si, à l’occasion des consultations suivantes, le patient n’a pas respecté le plan, il s’agira de voir avec lui où le bât blesse et, dès lors, de mettre en place d’autres stratégies pour retrou- ver le cap choisi par le patient. Ne jamais juger, toujours conseiller et motiver. Rappeler que le pronostic est bon. Informer au sujet de l’en- traide. Savoir conseiller un suivi psychiatrique (les comorbidités psychiatriques) ou psycholo- gique (prise en charge d’un narcissisme effon- dré, de traumatismes, d’abus sexuels, etc.). D’une consultation à l’autre, on fera le suivi de la situation familiale ou conjugale, de la situation en milieu de travail, de l’état thymique, du bonus de l’abstinence ou de la modération, des difficul-tés résiduelles, du « craving » (associé au risquede récidive de l’alcoolisation), de la tolérance à la médication éventuellement prescrite. Somme toute, il convient de suivre une check-list psy- chosociale guidant notre thérapie de soutien. En fin de consultation, on conviendra d’objectifs à atteindre dans le cadre du suivi. L’alcoolodépen- dance ayant toujours des répercussions fami- liales, il faut savoir proposer périodiquement des entretiens de couple ou de famille. Les entretiens de suivi auront une fréquence liée au caractère préoccupant de la situation et à la demande du patient : initialement au bout de 7 à 14 jours, puis en s’espaçant.

Savoir s’entourer :
les groupes d’entraide

Les groupes d’entraide sont très précieux dans l’accompagnement psychosocial à moyen et à long termes des patients alcoolodépen- dants engagés dans un projet d’abstinence. La Société Française d’Alcoologie, dans ses recom- mandations de consensus, dès 1999 et 2001, considère les groupes d’entraide comme parte- naires des soignants. Dans son plan de soins, le praticien devra toujours y penser et veiller à présenter ces associations à son patient, dès que possible. Pour le patient, franchir le pas du local de ces réunions est parfois très difficile; sachons l’y encourager. En Belgique les deux groupes d’entraide principaux sont AA - https://alcooliquesanonymes.be/ - et « Vie Libre » -www.vie-libre.be .

Savoir s’entourer : référer son patient à un(e) psychothérapeute.
Quelle psychothérapie ?

Atteintes neuropsychologiques

Aujourd’hui, les atteintes cérébrales et neu- ropsychologiques consécutives à la prise chro- nique d’alcool sont bien connues. Des études ont, en effet, démontré que l’alcoolodépendance entraîne des atteintes au niveau cérébral. Nous pouvons en retrouver tant au niveau structural que fonctionnel. Cela touche particulièrement le lobe frontal, le cervelet et le corps calleux (1). Ces atteintes entraînent des déficits aux niveaux de la mémoire épisodique, des capaci- tés psychomotrices, des fonctions exécutives et des capacités visuospatiales.

Au niveau exécutif, nous pourrons rencontrer des problèmes de ralentissement idéomoteur dans les tâches de contrôle attentionnel, des altérations de flexibilité, d’inhibition, de planifi- cation, de manipulation en mémoire de travail, de conceptualisation, des difficultés également pour inhiber des informations non pertinentes ainsi que des problèmes pour sélectionner les informations pertinentes (1, 2). Nous retrouve- rons également des altérations dans les capa- cités de prise de décisions, ce qui peut poser problème lors du travail thérapeutique.

Lors des différentes étapes du travail thé- rapeutique (précontemplation, contemplation, préparation, action), nous pouvons rencon- trer plusieurs freins et les atteintes cérébrales peuvent en faire partie. Par exemple, lorsque le patient se trouve au stade de précontempla- tion, la mémoire épisodique sera importante pour pouvoir aborder les contextes de consom- mation, s’en rappeler, amener des informations sur ceux-ci ; lors du stade de contemplation, les fonctions exécutives vont être sollicitées pour être attentif aux points négatifs des consom- mations et, pendant la phase d’action, ce sera la prise de décision qui sera essentielle pour passer à la phase de concrétisation des chan- gements (3). Avec la collaboration d’un neuro- psychologue, il nous sera plus facile d’anticiper ou de pallier certaines difficultés rencontrées. Il existe, effectivement, une récupération poten- tielle des atteintes cérébrales, mais qui peut varier selon la durée de l’abstinence du patient, la fonction cognitive considérée, la sévérité du tableau initial, l’âge de la personne, la quantité d’alcool ingérée les 6 derniers mois ainsi que la consommation intermittente de l’alcool. Il est donc indispensable, lors de la prise en charge

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d’un patient alcoolodépendant, de considérer les atteintes cérébrales et neuropsychologiques si on veut lui apporter la meilleure aide possible.

Prise en charge psychothérapeutique des personnes ayant un problème d’alcool

La complexité de cette problématique et l’ambivalence souvent présentée face aux soins nécessitent une prise en charge psychothé- rapeutique spécialisée aux troubles liés aux consommations d’alcool. Différentes modalités de suivi sont envisageables et complémen- taires : le suivi individuel, les groupes de parole supervisés par un psychologue, les thérapies de couple et de famille. L’entourage du patient peut également être inclus ponctuellement au suivi du patient, sans nécessairement réaliser de thérapie de couple ou de famille. Le prin- cipal axe de travail reste, toutefois, le travail individuel avec la personne qui présente un pro- blème de consommation (4). La fréquence du suivi dépendra de plusieurs facteurs (besoins du patient, stade de changement acquis, expé- riences antérieures, motivation, connaissance du fonctionnement des dépendances, etc.). Des remboursements partiels peuvent être obtenus via l’assurance complémentaire de la mutuelle.

Avant d’entamer un travail psychothérapeu- tique permettant de développer les compétences émotionnelles du patient (souvent auto-régu- lées par les psychotropes), le psychothérapeute devra développer la motivation au changement, en identifiant le stade de changement auquel il se trouve, via des techniques d’entretien motiva- tionnel, efficaces dans ce type de problématique (5). Le praticien veillera toujours à adopter des attitudes thérapeutiques de qualité (authenticité/ congruence, empathie, considération positive inconditionnelle) (6). Il orientera toujours son travail en fonction des besoins et des objectifs du patient, qu’il souhaite devenir abstinent ou simplement se modérer.

Lorsque le patient se trouve dans un stade de précontemplation, il ne perçoit pas son problème et est envoyé en consultation par une personne extérieure. A ce moment-là, le psychothérapeute va simplement lui amener les informations géné- rales et questionner sa connaissance pour faire apparaître un doute. Lorsqu’il atteint le stade de contemplation, il reconnaît avoir un problème, mais ne se sent pas prêt à changer. On peut, à ce moment-là, explorer l’ambivalence et ren- forcer la divergence perçue entre le comporte- ment actuel et les valeurs du patient. Quand il a atteint le stade de préparation, le patient se

prépare à changer, il en prend la décision. Le rôle du thérapeute sera, alors, de proposer des stratégies de changement et de développer son sentiment d’efficacité personnelle. Au stade de l’action, le patient commence à appliquer des techniques pour changer. Le psychothérapeute va l’aider à se focaliser sur le positif, renforcer le patient et lui apprendre à s’auto-renforcer. Lors du maintien, le patient va consolider son nouveau comportement en anticipant les situa- tions à risque. La rechute (qui fait davantage office de règle plutôt que d’exception) signifie le retour à un stade antérieur. Le professionnel va alors dédramatiser, déculpabiliser et analyser la rechute et sa fonction avec le patient (7).

Quand le médecin généraliste doit-il proposer une hospitalisation et qu’attendre de celle-ci ?

L’hospitalisation sera envisagée dans diverses situations cliniques : certains sevrages, une mise au point de certaines comorbidités psychiatriques (dépression sévère, trouble bipo- laire), l’apparition d’un risque suicidaire dans le décours clinique, une situation psychosociale inextricable, la demande d’un patient.

Le sevrage ? La Société Française d’Alcoo-logie précise que « le sevrage ambulatoire est àprivilégier en dehors des indications de sevragerésidentiel». Dans 80 à 90 % des cas, le sevragepourrait donc se faire à la maison. L’hôpital est formellement indiqué en cas d’antécédents de crises comitiales ou de delirium, de comorbidi- tés sévères tant somatiques (par exemple, une cirrhose) que psychiques (par exemple, une agi- tation psychomotrice prévisible), de dépendance préoccupante et concomitante aux benzodiazé- pines, chez la femme enceinte et le senior très âgé, en cas d’échec itératif de sevrages ambu- latoires.

En cas de certaines comorbidités psychia- triques, une hospitalisation peut s’avérer très précieuse. Un patient avec trouble bipolaire ins- table et atteint d’un trouble de l’usage de l’alcool (TUA) avec dépendance devra bénéficier d’une mise au point diagnostique et thérapeutique de ce trouble bipolaire avant d’envisager de traiter avec succès son TUA.

Dans le décours d’une évolution clinique il n’est pas exceptionnel qu’un patient atteint d’un TUA exprime des idées suicidaires, parfois liées à un état dépressif, mais plus souvent en rela- tion avec les conséquences socio-familiales sévères de ce TUA : séparation inopinée, perte

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Prise en charge du mésusage de lalcool avec déPendance Par le médecin généraliste

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d’un emploi, image désastreuse de soi. Le pas- sage à l’acte se fera, le plus souvent, dans un état de désinhibition bien alcoolisé et imprévi- sible. Il s’agira, pour le praticien, d’évaluer si sonpatient a donc des « idées » suicidaires ou un « projet » suicidaire élaboré. Une mise à l’abri àl’hôpital du patient doit être envisagée, du moins s’il y a projet factuel. S’il s’agit d’une personne porteuse d’une arme, il faut s’enquérir de com- ment éloigner cette arme.

Les attentes du praticien vis-à-vis de l’hospi- talisation seront donc variées : il s’agit parfois d’assurer un sevrage en toute sécurité, parfois d’obtenir une mise au point diagnostique ou thérapeutique d’une comorbidité psychiatrique majeure, permettant alors la poursuite de la prise en charge du TUA, parfois d’assurer la prévention du suicide, parfois de faire bénéficierle patient d’une « cure » de revalidation psycho- sociale. L’attente du praticien est aussi d’avoir un retour de ce travail clinique hospitalier par ses confrères hospitaliers !

Conclusion

Prendre en charge les patients avec mésu- sage d’alcool avec dépendance en médecine générale peut s’avérer une pratique gratifiante etpermettra de réduire le « treatment gap ». Cetteprise en charge repose sur une approche moti- vationnelle, une réelle empathie et l’apprentis- sage de nouvelles stratégies visant à pérenniser l’abstinence, qui reste souvent le maître-conseil en cas de dépendance. Les programmes de consommation modérée ont dorénavant aussi une place dans nos propositions thérapeutiques en cas de mésusage d’alcool. Une prise en charge pluridisciplinaire est recommandée ainsi qu’un travail en réseau : les psychologues et les psychiatres trouvent ici toute leur place.

Bibliographie

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2. Beaunieux H.— Les atteintes cérébrales et les déficits neuropsychologiques dans les troubles liés à la consommation d’alcool (Résumé). European Psychiatry, 201429 (hors série), 534. En ligne, DOI: 10.1016/j.eurpsy. 2014.09.395

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7. Cungi C, Nicole S.— Faire face aux dépendances. Alcool, tabac, drogues, jeux, Internet,... Retz, Paris, 2014.


Les demandes de tirés à part doivent être adressées au Dr Dor B, Médecin généraliste, Alcoologie, rue Belvaux 57, 4030 Liège, Belgique.

Email : docteur@bdor.be

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